現(xiàn)病史怎么寫 考研復(fù)試 現(xiàn)病史五要素

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本文導(dǎo)航

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• 病歷那個(gè)主訴和現(xiàn)病史是寫啥的

這個(gè)病人的現(xiàn)病史應(yīng)該怎么寫，包括哪些內(nèi)容？

就像你這樣寫就行了，不用問別人的。

寫現(xiàn)病史可以用專業(yè)術(shù)語嗎？

需要?，F(xiàn)病史圍繞主訴進(jìn)行描述，包括起病情況與患病時(shí)間，主要癥狀的特點(diǎn)，病因與誘因，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，診治經(jīng)過，病程中的一般情況。一般現(xiàn)病史的書寫是為了讓以后的醫(yī)生能夠及時(shí)掌握病人以前就醫(yī)的歷史以及其既往史，并且注意行文的簡潔易懂，故都需要用專業(yè)術(shù)語。住院病歷書寫格式如下：

一、一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，出生地，民族，職業(yè)，地址等。

二、主訴

三、現(xiàn)病史：

1起病情況

2主要的癥狀和特點(diǎn)

3病情的發(fā)展與演變

4伴隨癥狀

5記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料

6診療經(jīng)過

7一般情況

四、既往史

五、系統(tǒng)回顧

六、系統(tǒng)回顧

七、個(gè)人史：出生地及居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)和工作條件，冶游史

八、婚姻史

九、月經(jīng)生育史

十、家族史

體格檢查

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

病歷摘要

診斷：初步診斷（門診）、入院診斷（第一次查房）、修正診斷

請(qǐng)求現(xiàn)病史怎么寫，求求答案

　　現(xiàn)病史（history of present illness)是記述患者病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。

　　可按以下內(nèi)容和程序詢問：

　　①起病情況與患病的時(shí)間。包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

　?、谥饕Y狀的特點(diǎn)：同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點(diǎn)。因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。

　?、鄄∫蚺c誘因：盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節(jié)和過敏史有關(guān)；慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。

　?、懿∏榈陌l(fā)展與演變：在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。

　　⑤伴隨病狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥；如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。

　　⑥診治經(jīng)過：本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時(shí)參考。

　?、卟〕讨械囊话闱闆r：病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對(duì)評(píng)價(jià)病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。

如何寫現(xiàn)病史

現(xiàn)病史五要素

現(xiàn)病史:指患者本次疾病的發(fā)生，演變，診治等方面的情況，是住院病歷書寫的重要內(nèi)容。書寫結(jié)合問診，圍繞主訴，層次清晰，按時(shí)間順序詳細(xì)，客觀描述。。內(nèi)容包括:1.起病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間，地點(diǎn)，前驅(qū)表現(xiàn)，起病緩急，可能的原因或誘因；2.主要癥狀或體征的特點(diǎn):按出現(xiàn)的先后順序描述主要癥狀的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，程度，緩解或加重因之間有何關(guān)系；3.伴隨表現(xiàn):出現(xiàn)的時(shí)間，特點(diǎn)及演變過程，各伴隨表現(xiàn)之間，與主要癥狀直接的關(guān)系；4.記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料；5.診治經(jīng)過:發(fā)病以來在何時(shí)，何處就診，接受檢查，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的診斷(包括手術(shù)名稱)，使用的藥物名稱，劑量要加“”以示區(qū)別；6.一般情況:檢驗(yàn)記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)，食欲，睡眠，大小便，體重變化等。

病歷那個(gè)主訴和現(xiàn)病史是寫啥的

主訴是患者本次就診最主要的原因和持續(xù)時(shí)間的概括，應(yīng)體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間三要素。主訴應(yīng)該簡潔明了，同時(shí)反映疾病過程，根據(jù)主訴可初步估計(jì)疾病所屬的系統(tǒng)，病情的緩急輕重，以作針對(duì)性檢查。

現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括：

（1）、起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。

（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。

（3）、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。

（4）、對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。

（5）、發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。

（6）、與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。

（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

擴(kuò)展資料

1、門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫。

2、初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：

①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；

②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。

③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。

④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。

3、復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時(shí)可有所側(cè)重，對(duì)上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

4、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

5、請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

6、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

7、門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證。

8、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。9、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

參考資料來源：百度百科-病歷

參考資料來源：百度百科-主訴